Endometriose – chaves para compreender a doença

O que é a Endometriose?

A endometriose é uma doença ou distúrbio relacionado com o sistema reprodutor feminino, mais concretamente com a camada de tecido mucoso que reveste a cavidade uterina, denominado endométrio.
Resumidamente, explicamos como funciona o endométrio: em cada ciclo, os ovários produzem hormonas que provocam o espessamento do útero, criando uma camada essencial para a implantação do embrião. Nos casos em que a gravidez não ocorre, o tecido endometrial é normalmente expelido juntamente com o sangue através da menstruação.
Fala-se de endometriose quando o tecido endometrial cresce fora do útero, noutras partes do corpo, como os ovários, as trompas de Falópio, os intestinos, a bexiga, etc.

Existem diferentes tipos de endometriose?

Sim, podemos encontrar diferentes tipos ou graus desta doença, dependendo quer da área ou localização onde ocorreu o crescimento anormal das células, quer do grau de envolvimento e da quantidade de tecido encontrado fora da cavidade uterina.

Graus de endometriose

Trata-se de uma doença crónica e progressiva, o que significa que as células endometriais extrauterinas podem penetrar com maior ou menor intensidade em diferentes áreas. Desta forma, podemos fazer uma classificação de acordo com o grau de envolvimento, que iria de I a IV.

• Grau I (mínimo): Implantes isolados sem aderências.
• Grau II (ligeiro): Implantes superficiais com menos de 5 cm. Aderentes ou disseminados na superfície do peritoneu e dos ovários.
• Grau III (moderado): Múltiplos implantes superficiais ou invasivos. Aderências à volta das trompas ou do periocárdio, que podem ser evidentes.
• Grau IV (grave): Múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo grandes endometriomas do ovário (quistos). Normalmente observam-se aderências membranosas extensas.

Tipos de endometriose

Para além disso, podemos fazer uma classificação de acordo com a localização do tecido endometrial:

1. Endometriose peritoneal superficial (tipo I). Esta é a forma mais comum desta doença. O tecido implanta-se geralmente na zona mais superficial dos ovários e no peritoneu superficial. Aparecem como lesões avermelhadas e podem mesmo formar-se como pequenas cicatrizes.
2. Endometriose ovárica (tipo II). Neste caso, estamos a falar de pequenos quistos que contêm um líquido castanho (daí serem conhecidos como quistos de chocolate) e que tendem a aderir à fossa ovárica, às trompas e ao intestino.
3. Endometriose profunda (tipo III). Esta é a forma mais grave de endometriose. Neste caso, os nódulos aderem às camadas mais profundas do peritoneu e a toda a cavidade pélvica. Embora este tipo de endometriose seja menos frequente, pode causar problemas significativos à paciente.

Quais são as causas da endometriose?

As causas exatas da doença são desconhecidas, embora alguns estudos sugiram que as células endometriais podem sair do útero através das trompas de Falópio e entrar na cavidade pélvica, o que é conhecido como menstruação retrógrada. No entanto, também se sabe que muitas mulheres com menstruação retrógrada não chegam a desenvolver endometriose, pelo que também se consideram outros fatores desencadeantes da doença.

Existem outras teorias, como a passagem das células endometriais através dos vasos sanguíneos ou do sistema linfático. Também há estudos que relacionam o sistema imunitário da mulher com o desenvolvimento da endometriose.

Além disso, verificou-se que outros fatores estão relacionados com o desenvolvimento da doença, como a predisposição genética ou o início da menstruação numa idade precoce (menarca precoce).

Quais são os sintomas da endometriose?

Os sintomas mais comuns são:

• Dor intensa durante a menstruação ou nas relações sexuais.
• Dor nos intestinos ou na parte inferior do abdómen.
• Dor após a evacuação ou ao urinar durante a menstruação.
• Hemorragia uterina intensa.
• Hemorragia muito intensa ou manchas entre períodos.
• Perturbações gastrointestinais ou digestivas.
• Problemas reprodutivos e infertilidade.
• Fadiga.

Em todo o caso, um dos sintomas mais recorrentes e que mais afeta a saúde e a qualidade de vida das mulheres que sofrem de endometriose é a dor pélvica aguda, afetando normalmente 75% delas. Geralmente, esta dor aparece durante o período menstrual e, por vezes, aumenta com o passar do tempo.

Além disso, muitas mulheres, apesar de terem tido períodos dolorosos ou outros sintomas, não descobriram que sofrem de endometriose até tentarem engravidar, encontrando problemas para conseguir engravidar e detetar esta doença que afeta, em muitos casos, a sua fertilidade.

O diagnóstico da endometriose

O primeiro passo para fazer um diagnóstico é consultar um médico se tiver algum dos sintomas mencionados acima.

Mas deve ter em conta que estes sintomas ou sinais nem sempre estão presentes. Aliás, há casos de mulheres com endometriose avançada que quase não sentem dores e casos de mulheres com pequenas aderências peritoneais (abdomino-pélvicas) que sentem dores muito intensas. Esta é a maior complexidade na deteção da doença. Além disso, em muitos casos, o diagnóstico é feito quando a mulher tem dificuldades em engravidar naturalmente, ou mesmo quando é submetida a uma cirurgia por qualquer outro motivo, como uma apendicite.

Por vezes, durante um exame de ecografia, por outras razões, são detetados focos endometrióticos por acaso.

Do mesmo modo, muitas mulheres normalizam as dores menstruais, ou seja, pensam que é normal que lhes doa a menstruação, pelo que não vão ao médico por causa disso.

Todos estes fatores influenciam para que o diagnóstico seja tardio e, por conseguinte, a endometriose encontra-se num estado avançado. Quando deveria consultar um especialista?

A orientação geral deve ser: à menor dúvida de que possa ter esta doença, ou seja, se tiver algum dos sintomas que mencionámos, se houver antecedentes familiares, se tiver períodos anormais ou se estiver a tentar engravidar há algum tempo e não o conseguir.

Como saber se as dores menstruais são normais?

As dores que sentimos frequentemente são causadas por contrações do útero (semelhantes às que ocorrem durante o parto). Estas contrações ligeiras ajudam o útero a libertar o endométrio. Além disso, durante a menstruação, são libertadas substâncias chamadas prostaglandinas, que aumentam a intensidade da contração e podem, portanto, aumentar a dor.

A dismenorreia ou dor menstrual afeta cerca de 40 a 60% das mulheres, mas existem alguns sinais que podem alertar-nos para o facto de estarmos perante uma dismenorreia secundária, provocada por outra causa ginecológica, como a endometriose, quistos nos ovários, doença inflamatória pélvica, pólipos ou miomas, aderências intra-abdominais, obstrução do canal endocervical…

Preste atenção se:

• Tem mais de 25 anos e aparecem dores fortes pela primeira vez.
• A dor impede-a de realizar as suas tarefas diárias e não melhora com o tratamento.
• A dor agravar-se subitamente.
• A febre aparece juntamente com as dores.
• Tem as mesmas dores mesmo quando não tem o período.
• Dor durante as relações sexuais.

Se detetar algum destes indicadores, o melhor a fazer é consultar o seu ginecologista para verificar se as dores não são causadas apenas pela menstruação.

Tratamento para a endometriose: existe uma cura?

Infelizmente, não existe cura para a endometriose. Não pode ser prevenida, nem curada, mas é verdade que existem tratamentos cada vez mais eficazes que podem aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida das pacientes.

A escolha da abordagem terapêutica vai depender das necessidades da paciente e da forma como a doença a está a afetar, se precisa de aliviar a dor, reduzir a hemorragia ou se o seu desejo é engravidar.

Existem diferentes alternativas de tratamentos:

Tratamentos farmacológicos com analgésicos

A dor, como já dissemos, é um dos sintomas mais frequentes e mesmo um dos mais incapacitantes do ponto de vista físico e psicológico.

Em função das necessidades do doente, podem ser administrados os seguintes fármacos:

• Analgésicos / anti-inflamatórios, tais como o paracetamol, o ibuprofeno, o metamizol, etc.
• Antihiperalgésicos, por exemplo, amitriptilina, duloxetina, gabapentina, pregabalina.
• Opióides, como a morfina, o fentanil, a metadona, etc.

É imprescindível que o tratamento farmacológico seja individualizado e supervisionado em permanência pelo profissional de saúde.
Por vezes, pode também ser complementado com apoio psicológico, fisioterapia ou, em casos mais complexos, encaminhamento para unidades de dor.

Tratamentos hormonais

A terapêutica com compostos hormonais é outra alternativa para o alívio da dor, sobretudo porque não é eficaz na prevenção do desenvolvimento da doença. Para além disso, algumas mulheres respondem melhor do que outras aos tratamentos hormonais.
Existem diferentes variantes e formas de administração que podem ser recomendadas em cada caso:

• Contracetivos hormonais combinados. São bastante eficazes porque produzem uma amenorreia controlada, o que reduz as dores. São normalmente aplicados em casos ligeiros de endometriose.
• Progestagénios. Habitualmente utilizados na endometriose sintomática, são derivados da progesterona. O seu efeito provoca a anulação da ovulação e da menstruação, pelo que, nestes casos, podem melhorar consideravelmente os sintomas da doença.
• Hormona libertadora de gonadotropinas (GnRH). Esta terapia consiste na indução de uma menopausa reversível. A sua administração impede a produção das hormonas que regulam o ciclo menstrual, pelo que não haverá ovulação, nem menstruação e, por conseguinte, não haverá crescimento extrauterino de células endometriais.
• Danazol. É um inibidor da síntese de esteróides, que contribui para o desenvolvimento da endometriose. Pode ser eficaz no tratamento dos sintomas da endometriose, mas a sua utilização é muito limitada, pois pode ter efeitos secundários androgénicos. É geralmente recomendado em casos de endometriose grave.
• Dispositivo intrauterino de Levonorgestrel (LNG_IUD). Esta pode ser uma terapia muito eficaz, porque reduz o tamanho das lesões e pode também reduzir o fluxo menstrual.

Estão atualmente em curso estudos com outros compostos hormonais que podem ser benéficos no tratamento dos sintomas da endometriose.

Tratamentos cirúrgicos

Quando os sintomas são graves e o grau de envolvimento também é elevado, a intervenção cirúrgica é frequentemente recomendada. Em muitos casos, a cirurgia é prescrita depois de os tratamentos hormonais ou analgésicos terem sido ineficazes.

A cirurgia pode ser efetuada através da técnica laparoscópica. Hoje em dia, é uma técnica que proporciona grandes vantagens, tanto para o diagnóstico da doença como para a remoção das lesões, oferecendo melhores resultados e aumentando as hipóteses das pacientes poderem ser mães no futuro.

Ser mãe com endometriose

A endometriose pode afetar a fertilidade de uma mulher de várias formas:

• Pode distorcer a anatomia da pélvis ou causar inflamação.
• Pode provocar cicatrizes nas trompas de Falópio.
• Perturbar o funcionamento do sistema imunitário.
• Afetar o ambiente hormonal dos ovócitos.
• Prejudicar a implantação do embrião.
• Alterar a qualidade do ovócito.

E, embora muitas mulheres com endometriose consigam engravidar, a infertilidade está intimamente ligada à condição. De facto, muitos diagnósticos de endometriose ocorrem precisamente quando uma mulher decide ser mãe e não consegue engravidar após um longo período de procura. Estima-se que entre 30% e 50% das mulheres com endometriose possam ter problemas de fertilidade.

Por isso, é muito importante consultar um especialista se suspeitar que tem a doença. Para além disso, o desejo reprodutivo da mulher também determina a abordagem terapêutica.

Graças às técnicas cirúrgicas e aos avanços da reprodução assistida, o prognóstico para as pacientes com endometriose que desejam ser mães é muito bom. E muitas mulheres conseguem realizar o seu desejo de ter um bebé. A preservação de ovócitos é um dos tratamentos recomendados em casos mais ligeiros, caso se pretenda ser mãe mais tarde.

Quantas mulheres são afetadas pela endometriose?

A endometriose afeta aproximadamente 10% (190 milhões) das mulheres e raparigas em idade reprodutiva em todo o mundo. E é uma doença que, tanto pela sua prevalência como pelo impacto que tem na sociedade, deve ser abordada de uma forma especial.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), trata-se de uma doença com implicações sociais, económicas e de saúde pública:

“Pode diminuir a qualidade de vida devido a dor intensa, fadiga, depressão, ansiedade e infertilidade. Em algumas pessoas, a endometriose causa dores debilitantes que as impedem de ir ao trabalho ou à escola. Nestas situações, o tratamento da endometriose pode reduzir o absentismo escolar ou aumentar a capacidade da pessoa para fazer parte da população ativa. A dor durante as relações sexuais devido à endometriose pode levar à interrupção ou evitação das relações sexuais e afetar a saúde sexual das pessoas afetadas ou dos seus parceiros. O controlo da endometriose dará aos indivíduos afetados o seu direito, como parte da espécie humana, ao mais alto nível de saúde sexual e reprodutiva, qualidade de vida e bem-estar geral”.

Associações de pessoas afetadas

Como em qualquer outra doença, o apoio e a compreensão são também essenciais para lidar com a endometriose. Os grupos de apoio e a participação em associações de mulheres afetadas podem ser uma forma de não se sentirem sozinhas e de sensibilizarem para a doença.

A Mulherendo(Associação Portuguesa de Apoio a Mulheres com Endometriose) é uma dessas organizações, fundada com a missão de dar voz às mulheres que sofrem de endometriose, prestando apoio através de uma cooperação direta com as pacientes, mas também informando o público em geral sobre o impacto que a doença pode ter.
Pode encontrar mais informações sobre esta organização no site da Mulherendo.

Casos reais: vencer a endometriose

Já conhece a prevalência desta doença em Portugal e ouvir os testemunhos de outras mulheres afetadas pode ajudá-la no seu percurso. Cada mulher vive a doença de forma diferente, mas a maioria pede para ser escutada.

“Quando decidi mudar de ginecologista, ele rapidamente verificou que eu tinha quistos e que provavelmente sofria de endometriose. Nunca tinha tido períodos muito dolorosos e fiquei surpreendida com o diagnóstico, mas confiei nele. Fui operada e disseram-me que tinha tecido endometrial nas trompas, na bexiga e no intestino. Perdi uma trompa e disseram-me que, se quisesse engravidar, teria de recorrer à reprodução assistida. A recuperação correu bem e hoje tenho dois filhos lindos que não sei se teriam entrado na minha vida se eu não tivesse perdido a paciência depois de 5 anos a tentar engravidar naturalmente”.

Lídia.

“Desde o meu primeiro período menstrual que tenho dores fortes durante a menstruação. Ficava horrorizada ao pensar que as dores voltariam no mês seguinte. Quando era jovem, fui várias vezes ao ginecologista, mas sempre pensei que era normal. Tomei analgésicos, mas também não me ajudaram muito. Aguentei tudo até começar a ter relações sexuais e, nessa altura, também senti dores. Consultei vários ginecologistas até me falarem da endometriose numa consulta de controlo. Os contracetivos ajudaram-me a ultrapassar as dores e, desde então, tenho feito exames regulares para me certificar de que a doença não progrediu. Pelo menos sei o que tenho e sei que estas dores fortes não eram normais”.

Isabel.

“A minha irmã tornou-se mãe através de fertilização in vitro porque sofria de endometriose. Nunca pensei que me pudesse acontecer a mim, até que tentei engravidar naturalmente e depois de 2 anos de procura pedi ajuda numa clínica de fertilidade e disseram-me que também tinha endometriose como a minha irmã e que provavelmente teria de recorrer à fertilização in vitro. E assim aconteceu, consegui ser mãe após 2 tentativas de FIV.”

Mónica.